[혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 주요 사례][2017년 5월 기준][금융감독원]

		보 도 참 고 자 료
		보도	2017. 6. 22.(목) 조간		배포	2017. 6. 20.(화)
담당부서	보험감리실			이창욱 실장(3145-8220), 원희정 팀장(3145-8246)

① 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장

병원 입․통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품* 및 의약외품** 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.

또한, 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 

곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(예: 수술포 등) 및 의료보

조기(예: 하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 실손의

료보험에서 보장되지 않습니다.

반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장 받을 수 있습니다.

② 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용*은 보장받을 수 있습니다.

* 예 1) 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용

2) 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용

③ 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장

실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않습니다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료항목입니다.

 그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다.

④ 치과․한방․항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장

실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료(질병코드 K00～K08), 

한방치료 및 직장․항문 질환치료(질병코드 I84, K60～K62, K64)에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다. 

다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또

는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는

 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다.

그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다. 

만일, 치과․한방․항문질환 등과 관련하여 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있습니다.

⑤ 임신․출산․비만․요실금 관련 의료비는 비보장

보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아닙니다.

한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금(질병코드 N39.3, N39.4, R32)은 보장 대상에서 제외됩니다.

※ 이 자료는 현행(’17.5월 현재) 실손의료

보험 표준약관을 기준으로 작성한 것 

과거 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 

현행과 다를 수 있습니다.

혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 주요 사례

분 류	보장되는 항목	보장 안 되는 항목
재료대	인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료재료	의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 하악전방유도장치 등
건강검진	검진결과 이상 소견에 따른 추가검사, 건강검진 중 대장․위 용종제거술	단순 건강검진
유방수술	유방암 환자의 유방재건술	외모개선 목적 유방확대 및 축소술
쌍꺼풀수술	안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술	외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술
치과치료	구강․턱 질환(K09~K14)	-
	치아 질환(K00~K08)의 급여	치아 질환(K00~K08)의 비급여
한방치료	급여 * 한방병원에서의 양방 검사비    (MRI 등)는 비급여도 보장	비급여
항문질환	직장․항문질환 (I84, K60~K62, K64) 급여	직장․항문질환 (I84, K60~K62, K64) 비급여
비뇨기계질환	요실금(N39.3, N39.4, R32) 외 대부분 비뇨기계 장애	요실금(N39.3, N39.4, R32)
수면무호흡증	수면무호흡증(G47.3)	단순 코골음
모반, 점 등	선천성 비신생물성 모반(Q82.5) * 태아 때 가입한 경우에 한함	모반, 점, 주근깨, 사마귀 등
화상치료	화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구입한 의약품	의사의 처방 없이 구입한 피부재생 크림(화상 치료 연고) 등 의약외품
호르몬	진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비)	성장촉진 호르몬 투여

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